Campimetría computarizada: cómo detectar daños sutiles en glaucoma

Mide una función: la sensibilidad de la retina ante estímulos luminosos presentados en posiciones concretas del campo visual. Esa diferencia determina tanto su valor clínico como sus límites.

El patrón 24-2 examina los 24 grados centrales mediante 54 puntos separados 6 grados entre sí. Es un diseño consolidado, pero su distribución deja zonas centrales con una densidad de muestreo insuficiente para algunos defectos precoces. Por eso, la interpretación de un campo visual no puede reducirse a observar una mancha negra en el mapa de desviaciones. Hay que analizar la estrategia utilizada, la fiabilidad de la respuesta, los índices globales y la correspondencia con pruebas estructurales como la tomografía de coherencia óptica.

Del SITA Estándar al SITA Faster: más velocidad, misma necesidad de control

La duración de la prueba condiciona la calidad del resultado. El paciente debe mantener la fijación, responder únicamente cuando percibe el estímulo y sostener la atención durante cientos de presentaciones. A medida que avanza el examen, aumentan la fatiga, las pérdidas de fijación y las respuestas inconsistentes. La velocidad no es un detalle operativo: modifica las condiciones en las que se obtiene el dato funcional.

En estudios comparativos, el examen 24-2 con estrategia SITA Estándar presentó un tiempo medio de aproximadamente 379,64 segundos, cerca de seis minutos por ojo. Con SITA Faster, el tiempo se redujo a unos 170,93 segundos. La reducción se situó alrededor del 55 %. La consecuencia clínica es directa: un protocolo más corto puede facilitar la cooperación del paciente, especialmente cuando se realizan ambos ojos o cuando el examen debe repetirse para confirmar una tendencia.

Sin embargo, una prueba más rápida no convierte automáticamente el resultado en más fiable. El algoritmo modifica la forma en que se presentan y estiman los estímulos, pero no elimina los errores derivados de una mala fijación, una comprensión deficiente de la tarea, una respuesta anticipada o una corrección óptica inadecuada.

La comparación entre ambas estrategias debe plantearse así:

La reducción del tiempo es particularmente útil en programas de seguimiento. El glaucoma requiere comparar exploraciones sucesivas, y una prueba que el paciente tolera mejor puede aumentar la probabilidad de obtener registros repetibles. Pero la progresión no debe deducirse de una única diferencia entre dos mapas. Los cambios funcionales deben valorarse sobre series de exploraciones técnicamente aceptables, con una lectura conjunta de los índices y de la evolución estructural.

La velocidad mejora la tolerancia del examen; no sustituye a la calidad de la respuesta ni a la confirmación de la progresión.

Qué cambia realmente al utilizar una estrategia rápida

SITA Faster no debe entenderse como una versión simplificada que prescinde de la información esencial del campo visual. El patrón 24-2 mantiene la misma arquitectura espacial: 54 localizaciones distribuidas en los 24 grados centrales. Lo que cambia es la estrategia de adquisición y estimación de los umbrales de sensibilidad.

El beneficio más evidente aparece cuando la fatiga altera el rendimiento. Un paciente que pierde concentración durante una prueba prolongada puede producir un mapa irregular, con defectos que no se reproducen en una segunda visita. Al reducir el tiempo, se limita una de las fuentes de variabilidad. Aun así, la reducción temporal no corrige una catarata avanzada, una pupila insuficientemente dilatada cuando el protocolo lo requiere, una opacidad de medios, una mala compensación refractiva o una fijación deficiente.

En la práctica, el operador debe observar el examen completo y no solo la cifra final. La fiabilidad se juzga mediante los indicadores disponibles en el informe, la conducta del paciente y la coherencia anatómica del defecto. Si el patrón no encaja con el resto de la exploración, la respuesta técnica debe ser repetir o ampliar la evaluación, no forzar una interpretación.

La limitación del 24-2: cuando la rejilla central queda demasiado dispersa

El patrón 24-2 cubre una superficie amplia del campo visual central, pero sus puntos están separados 6 grados. Esta separación resulta razonable para detectar defectos arcuatos o hemicampimétricos de mayor extensión. Es menos eficiente cuando el daño se concentra en los grados centrales, cerca de la fijación.

El problema no es que el 24-2 ignore el centro. Lo incluye, pero lo muestrea con menor densidad que un patrón específicamente central. Un escotoma pequeño puede situarse entre puntos de exploración o afectar a una zona que el diseño convencional representa de forma incompleta. En fases iniciales, esa limitación puede generar un mapa aparentemente poco alterado pese a que exista una pérdida funcional localizada.

La consecuencia es una posible discordancia entre:

1. Una papila con cambios compatibles con neuropatía glaucomatosa.

2. Una tomografía de coherencia óptica que muestra adelgazamiento localizado.

3. Un campo 24-2 sin un defecto central claro.

4. Una queja funcional o un riesgo clínico que justifican un análisis más denso.

Ante esa combinación, repetir exactamente el mismo patrón puede no resolver el problema. La respuesta técnica consiste en elegir una rejilla con mayor densidad central.

El diseño 24-2C

El patrón 24-2C incorpora 10 puntos adicionales tomados del patrón 10-2 a la rejilla habitual del 24-2. Así, amplía la cobertura de la zona central sin obligar a ejecutar dos pruebas independientes en la misma sesión.

Su utilidad reside en el equilibrio entre extensión y densidad. Mantiene la información periférica central del 24-2 y añade puntos donde el patrón convencional puede resultar insuficiente. No reemplaza en todos los casos al 10-2, pero puede mejorar la capacidad de identificar defectos centrales sin duplicar por completo la duración del examen.

La indicación depende de la pregunta clínica. Si la sospecha se concentra en los 10 grados centrales, o si existe daño estructural próximo a la fijación, el 24-2C ofrece una alternativa razonable para aumentar el muestreo. Si ya existe una alteración central definida, el 10-2 continúa aportando una cartografía más específica de esa región.

El patrón 24-2C no debe interpretarse como una garantía de detección. Añadir puntos incrementa la resolución espacial, pero la respuesta sigue dependiendo de la fijación, la atención, la transparencia de los medios ópticos y la capacidad del paciente para comprender la tarea.

Cómo leer los índices globales sin separarlos del mapa

La impresión diagnóstica de la campimetría automatizada combina el mapa de sensibilidad, los gráficos de desviación y los índices globales. Estos índices resumen el examen, pero ninguno puede sustituir la distribución anatómica del defecto.

Desviación Media: la pérdida global

La Desviación Media, o MD, resume cuánto se separa la sensibilidad global del paciente respecto a una población de referencia ajustada por edad. Un valor más negativo indica una pérdida funcional media mayor en el conjunto de puntos evaluados.

Su utilidad es longitudinal. Permite seguir la tendencia general del campo visual y estimar si el rendimiento funcional empeora a lo largo de las visitas. Pero un daño muy localizado puede quedar diluido dentro de una media global todavía próxima a la normalidad. Por esa razón, una MD poco alterada no excluye un defecto central o paracentral clínicamente relevante.

La MD tampoco distingue por sí sola entre un defecto glaucomatoso y una reducción difusa de sensibilidad causada por otros factores. Una opacidad del cristalino, una corrección óptica deficiente o una respuesta general lenta pueden modificar el resultado de forma amplia.

Desviación Patrón Estándar: la irregularidad localizada

La Desviación Patrón Estándar, o PSD, refleja la irregularidad de la distribución de las sensibilidades. Tiende a adquirir relevancia cuando existen pérdidas focales, porque una alteración localizada produce un mapa menos uniforme.

Una PSD elevada puede apoyar la presencia de un defecto localizado, pero no identifica por sí sola su causa. Además, cuando el campo visual está globalmente deprimido, la relación entre pérdida difusa y pérdida focal puede cambiar. La interpretación debe volver al mapa de desviaciones y a la correspondencia con la anatomía del nervio óptico y la retina.

En un glaucoma incipiente, la combinación de una MD poco afectada y una PSD alterada puede ser más informativa que cualquiera de las dos cifras de manera aislada. Aun así, la conclusión exige comprobar la fiabilidad y la repetibilidad.

Índice de Campo Visual: una estimación porcentual

El Índice de Campo Visual, o VFI, se expresa en una escala de 0 a 100 %. Su objetivo es ofrecer una representación resumida del estado funcional, con especial peso para determinadas zonas y patrones relacionados con el glaucoma.

Es útil para observar la evolución en el tiempo, pero no debe convertirse en una cifra diagnóstica independiente. Un VFI cercano a la normalidad puede coexistir con una alteración focal inicial. Del mismo modo, el índice puede estar condicionado por pérdidas no exclusivamente glaucomatosas.

En el seguimiento, el valor está en la pendiente y en la consistencia de las mediciones. Una diferencia puntual entre dos exploraciones no equivale automáticamente a progresión. Hay que comprobar si el cambio se repite, si mantiene una distribución compatible con glaucoma y si se acompaña de modificaciones estructurales.

Glaucoma Hemifield Test: comparación entre hemicampos

El Glaucoma Hemifield Test, o GHT, compara regiones correspondientes de los dos hemicampos. Su lógica se basa en que el daño glaucomatoso suele respetar parcialmente la organización de las fibras nerviosas y puede generar asimetrías entre zonas superiores e inferiores.

El resultado del GHT puede alertar de una distribución anómala, pero no localiza por sí solo el defecto con suficiente precisión. Debe leerse junto con el mapa de grises, los valores de sensibilidad y los gráficos de desviación. Un resultado fuera de los límites esperados no equivale a un diagnóstico definitivo, sobre todo si la prueba contiene señales de baja fiabilidad.

La lectura técnica de una campimetría debe integrar los cuatro índices:

1. MD: estima la pérdida funcional media del campo examinado y ayuda a seguir la gravedad global.

2. PSD: detecta irregularidades focales que pueden quedar ocultas en una media global.

3. VFI: resume el estado funcional en una escala porcentual útil para el seguimiento, no como prueba aislada.

4. GHT: identifica asimetrías entre hemicampos que pueden ser compatibles con un patrón glaucomatoso.

Ninguno de estos parámetros debe interpretarse sin observar la localización del defecto. Un valor alterado puede ser secundario a una respuesta poco fiable, a una alteración óptica difusa o a una patología que no sigue el patrón esperado del glaucoma.

Por qué el patrón 10-2 sigue siendo decisivo en los defectos centrales

El patrón 10-2 concentra las mediciones en los 10 grados centrales. Esta distribución proporciona una densidad de puntos superior a la del 24-2 en la zona donde se localizan algunos defectos paracentrales y lesiones próximas a la fijación.

Su relevancia aumenta cuando la OCT muestra adelgazamiento en el haz papilomacular o en regiones que pueden comprometer la visión central, cuando existe una asimetría estructural clara o cuando el 24-2 presenta un resultado normal que no encaja con la sospecha clínica. También es útil en pacientes con daño establecido cerca de la fijación, porque permite delimitar con mayor precisión el alcance funcional.

Un estudio citado en la literatura mostró que la rejilla 10-2 detectó defectos campimétricos en los 10 grados centrales en el 60,7 % de los casos de glaucoma inicial e inicial/moderado combinados, incluidos pacientes sospechosos en los que la prueba 24-2 no había identificado el glaucoma. Esa cifra no debe trasladarse como una sensibilidad universal para cualquier población o dispositivo. Describe el rendimiento observado en un contexto de estudio y subraya una limitación concreta del muestreo 24-2.

La decisión entre 24-2, 24-2C y 10-2 no es una competición entre patrones. Cada uno responde a una escala espacial distinta:

El 10-2 tampoco es infalible. Un campo central alterado puede reflejar una respuesta inconsistente, una enfermedad macular, una opacidad óptica o un problema de fijación. Por eso, el resultado debe correlacionarse con la OCT, el fondo de ojo y la exploración clínica completa.

Un 24-2 sin defecto central no descarta una pérdida paracentral; solo indica que esa distribución de puntos no ha demostrado el defecto con suficiente resolución.

Fiabilidad de la campimetría: el resultado empieza antes del primer estímulo

La campimetría visual es una prueba psicofísica. No registra una señal pasiva como una imagen de fondo de ojo. Depende de que el paciente entienda la instrucción, mantenga la fijación, diferencie el estímulo del fondo y responda con un criterio relativamente estable.

Por esa razón, la fiabilidad se construye antes de iniciar la secuencia automática. La refracción debe estar correctamente compensada para la distancia del examen. El paciente debe comprender que no tiene que perseguir los estímulos con la mirada. La fijación debe mantenerse en el objetivo y la respuesta debe producirse solo cuando realmente se perciba el punto luminoso.

El protocolo de revisión debe seguir una secuencia ordenada:

1. Comprobar la corrección óptica.

Una graduación incorrecta puede reducir la sensibilidad de forma difusa o generar un patrón irregular. El efecto no debe confundirse con daño glaucomatoso.

2. Revisar la fijación.

Las pérdidas de fijación pueden desplazar la localización aparente de los defectos. Si el paciente abandona con frecuencia el punto central, el mapa pierde valor interpretativo.

3. Analizar las respuestas falsas positivas y falsas negativas.

Una respuesta antes de que aparezca un estímulo o una conducta excesivamente anticipada puede hacer que el campo parezca mejor de lo que realmente es. Las respuestas falsas negativas también deben valorarse en el contexto del estado funcional y de la estrategia empleada.

4. Observar la duración y el comportamiento durante la prueba.

El tiempo prolongado puede aumentar la fatiga. Una caída progresiva de la atención puede producir un patrón que no representa la sensibilidad habitual.

5. Comparar el resultado con exploraciones previas.

Un defecto nuevo debe demostrar coherencia espacial y, cuando sea posible, repetirse en una exploración posterior.

6. Buscar concordancia anatómica.

La distribución del defecto debe compararse con la papila, la capa de fibras nerviosas, el complejo de células ganglionares y las imágenes de OCT disponibles.

7. Determinar si el patrón utilizado responde a la pregunta clínica.

Un 24-2 puede ser insuficiente para una sospecha estrictamente central. En ese contexto, no basta con repetir el mismo muestreo y esperar una respuesta más clara.

Los indicadores de fiabilidad no deben leerse de forma mecánica ni como una autorización automática para aceptar o rechazar todo el examen. Un paciente con daño avanzado puede presentar respuestas negativas que reflejen su estado funcional. A la inversa, un mapa visualmente convincente puede estar contaminado por respuestas anticipadas. El informe debe interpretarse como un conjunto.

La repetibilidad como requisito de progresión

El análisis de progresión en glaucoma exige separar el cambio biológico de la variabilidad de la prueba. El campo visual tiene fluctuaciones propias, especialmente en fases iniciales, cuando los defectos son pequeños y la diferencia entre una respuesta normal y una reducida puede modificar la clasificación de varios puntos.

La progresión adquiere mayor consistencia cuando:

• El defecto aparece en una localización compatible con la anatomía glaucomatosa.
• La alteración se reproduce en exploraciones sucesivas.
• El patrón no depende de un único punto extremo.
• La tendencia funcional coincide con cambios en la OCT o en la evaluación del nervio óptico.
• La calidad técnica del examen es comparable entre visitas.
• El cambio se mantiene al utilizar una estrategia adecuada para la región afectada.

No es correcto diagnosticar un glaucoma incipiente basándose exclusivamente en un único campo visual alterado. Tampoco es correcto descartar la enfermedad porque una primera prueba 24-2 sea normal si existen signos estructurales o una sospecha central que requiera un patrón 10-2 o 24-2C.

Integrar la función con la estructura

La campimetría responde a una pregunta funcional: qué zonas del campo visual presentan una sensibilidad reducida. La OCT responde a una pregunta estructural: qué capas y regiones muestran cambios en su espesor o arquitectura. Son mediciones diferentes y pueden desincronizarse.

En las primeras fases, la alteración estructural puede preceder a un defecto funcional reproducible. En otros casos, el paciente muestra una pérdida campimétrica que no queda bien explicada por la imagen estructural disponible. Esta discordancia no debe resolverse eligiendo automáticamente una de las dos pruebas. Puede reflejar una limitación de resolución, artefactos, variabilidad biológica o una patología adicional.

El análisis conjunto debe considerar:

• La localización exacta del defecto en el campo visual.
• La correspondencia con el anillo neurorretiniano y la capa de fibras nerviosas.
• La proximidad a la fijación.
• La calidad de la señal y la segmentación de la OCT.
• La presencia de catarata, alteraciones maculares u otras causas de depresión de sensibilidad.
• La evolución temporal de ambas mediciones.

Los algoritmos de segmentación de la OCT son útiles, pero una segmentación incorrecta puede alterar la lectura del grosor. Del mismo modo, un mapa campimétrico no es autosuficiente cuando la respuesta del paciente no ha sido estable. La tecnología diagnóstica aporta más información cuando sus resultados se confrontan, no cuando se acumulan informes sin una hipótesis clínica concreta.

Una decisión técnica, no una lectura automática

La campimetría computarizada en glaucoma incipiente es más fiable cuando el patrón de examen se adapta a la distribución probable del daño. El 24-2 continúa siendo una base sólida para evaluar los 24 grados centrales, pero la separación de sus puntos puede limitar la detección de defectos pequeños próximos a la fijación. El 24-2C mejora ese muestreo añadiendo 10 localizaciones centrales, mientras que el 10-2 ofrece una evaluación más densa de los 10 grados centrales.

SITA Faster reduce de forma sustancial el tiempo de adquisición —de aproximadamente 379,64 a 170,93 segundos en comparaciones publicadas— y puede disminuir la carga de fatiga. No elimina, sin embargo, los problemas de fijación, las respuestas anticipadas ni la necesidad de confirmar los hallazgos.

La lectura correcta exige combinar MD, PSD, VFI y GHT con el mapa de sensibilidad, los parámetros de fiabilidad y la evolución entre visitas. Un defecto central puede pasar inadvertido en un 24-2 convencional. Un índice global aparentemente estable puede ocultar una alteración focal. Y un único resultado anómalo no establece por sí solo un diagnóstico de glaucoma.

La fiabilidad final depende menos de una cifra aislada que de la coherencia entre función, estructura, estrategia de muestreo y repetibilidad. En diagnóstico visual, esa coherencia es el criterio que separa un dato útil de una interpretación prematura.