Conservantes en lágrimas artificiales: cuándo dañan la córnea

Antes se aplicaba el colirio y notaba alivio durante un rato; ahora, a los pocos minutos de la instilación, vuelve la molestia. Cuando reviso la composición de su frasco —un multidosis clásico, comprado sin receta en la farmacia— aparece, en letra pequeña, un ingrediente que es responsable de buena parte de lo que está ocurriendo: cloruro de benzalconio, abreviado como BAK en la literatura especializada. Este conservante está en cerca del 70% de los colirios multidosis que se dispensan en las oficinas de farmacia, en concentraciones que oscilan entre el 0,005% y el 0,05%. Manejar esa cifra con criterio es clave para entender por qué una gota pensada para hidratar puede terminar cronificando el problema que se suponía que iba a resolver.

La función del conservante: por qué está en el bote

El conservante de un colirio no es un capricho del laboratorio. Su misión es impedir que el frasco se contamine con bacterias, hongos o levaduras entre aplicación y aplicación. Cuando abrimos un envase multidosis, el aire, nuestros dedos y la propia punta del aplicador introducen microorganismos que, sin un sistema antimicrobiano, proliferarían en un medio tan rico en nutrientes como una solución salina a temperatura corporal. Por eso, desde la década de 1950, la industria oftálmica incorporó conservantes de forma generalizada a sus preparados tópicos.

El inconveniente es que, para conseguir ese efecto antimicrobiano, los conservantes más antiguos —y todavía mayoritarios— son detergentes. El BAK es un tensioactivo cuaternario de amonio: en microbiología rompe la membrana de los patógenos, y en nuestro ojo hace exactamente lo mismo con las células epiteliales de la córnea y la conjuntiva, aunque a un ritmo más lento. Es decir, cumple su función bactericida sin distinguir entre bacteria invasora y célula propia. Esa es, en pocas palabras, la raíz del conflicto clínico que vamos a desgranar.

La toxicidad corneal no aparece de un día para otro: se acumula con el tiempo, gota a gota, y suele confundirse con un empeoramiento del problema que se estaba tratando.

Mecanismos de toxicidad sobre la superficie ocular

Cuando un paciente aplica una lágrima con BAK varias veces al día durante semanas, meses o años, lo que ocurre en su superficie ocular es un proceso en tres tiempos que conviene entender para no minimizarlo.

Primero, el conservante destruye la capa lipídica de la película lagrimal. Esta capa es la que evita que la lágrima se evapore de forma prematura; si se desestabiliza, el ojo se seca más rápido y aparece esa sensación de cuerpo extraño que muchos pacientes describen como "tengo algo dentro". Paradójicamente, cuanto más se usa el colirio, más necesidad de aplicarlo se genera. Es un círculo que reconocemos a diario en consulta.

Segundo, se produce una alteración directa de las células epiteliales. La citotoxicidad del BAK sobre el epitelio corneal y conjuntival se manifiesta en forma de queratitis punteada superficial —pequeñas microlesiones que vemos en la lámpara de hendidura tras instilar fluoresceína— y de disfunción de las células caliciformes, las productoras de mucina. Sin mucina de calidad, la lágrima se vuelve inestable y el ciclo vuelve a empezar.

Tercero, se desencadena una inflamación crónica de bajo grado. La hiperemia conjuntival, el enrojecimiento persistente y la sensación de quemzón al despertar son señales de que la superficie ya no tolera el producto y de que se ha entrado en un terreno donde el ojo deja de responder como debería.

Este triple daño no se manifiesta igual en todos los ojos. Hay pacientes que, con dos aplicaciones diarias durante años, apenas muestran síntomas; otros, en cambio, desarrollan molestias evidentes con menos de un mes de uso continuado. La superficie ocular previa, la presencia de ojo seco moderado o severo, los antecedentes de cirugía refractiva o el porte de lentes de contacto son factores que debemos evaluar siempre antes de recomendar cualquier colirio de mantenimiento, porque la tolerancia individual no se puede predecir solo con la etiqueta del producto.

El riesgo acumulado en usuarios de lentes de contacto

Los portadores de lentes de contacto son, probablemente, el colectivo donde la toxicidad por conservantes se manifiesta con mayor frecuencia. Las lentes blandas hidrofílicas —las más comunes en el mercado— absorben los componentes del colirio y los concentran contra la córnea durante las horas de porte. Esto significa que el BAK no solo se aplica de forma puntual con cada gota, sino que queda retenido en el polímero de la lente y se libera lentamente, aumentando el tiempo real de exposición del epitelio corneal al tensioactivo.

La estimación clínica que manejamos es que entre el 5% y el 10% de los usuarios de lentes de contacto que recurren a lágrimas con conservantes acaban desarrollando algún tipo de complicación vinculada a esa exposición: irritación persistente, queratitis, intolerancia progresiva a la lente e incluso abandono del porte. Son cifras que coinciden con lo que vemos en consulta: el paciente que venía tolerando su lente durante ocho o diez horas empieza a quitársela a las cuatro, con el ojo rojo y una molestia que no se resuelve al cambiar de marca de lente, porque el problema no está en el material, sino en el conservante del bote de lágrimas que aplica a media mañana.

En estos casos, la pauta es clara: si se usan lentes de contacto y se necesitan lágrimas artificiales más de dos veces al día, la opción debe ser siempre sin conservantes, en monodosis o en formatos multidosis con filtro esterilizante. Aplicar la lágrima con la lente puesta ya es un factor de riesgo adicional; hacerlo con un producto que contiene BAK es, en muchos pacientes, el detonante de un cuadro que parecía no tener otra explicación.

Alternativas de formulación: lo que la farmacia ya ofrece

Desde la década de 1990, cuando la evidencia científica sobre el daño corneal por conservantes empezó a consolidarse en publicaciones revisadas por pares, la industria desarrolló dos líneas de solución. La primera fue buscar conservantes alternativos que, manteniendo la esterilidad del frasco multidosis, resultasen menos agresivos para la superficie ocular. La segunda fue diseñar envases que no necesitasen ningún conservante en su composición.

Dentro de la primera línea encontramos los conservantes oxidantes, principalmente los complejos de cloro-oxígeno estabilizados y el perborato sódico. Su mecanismo es distinto al del BAK: atacan a los microorganismos por oxidación y, una vez en contacto con la lágrima, se descomponen en agua, oxígeno y sales inertes. Esto reduce de forma muy significativa la citotoxicidad sobre las células corneales, aunque no la elimina por completo y, en pacientes con ojo seco severo o uso muy frecuente, puede no ser suficiente.

La segunda línea, la más segura para la superficie, es la eliminación total del conservante. Aquí convivimos con dos formatos: las monodosis, pequeños envases de un solo uso que se desechan tras cada aplicación, y los sistemas multidosis con filtro esterilizante —el sistema ABAK es el más conocido en nuestro entorno, pero existen otros equivalentes—. Estos envases permiten mantener la esterilidad del producto durante semanas sin incorporar ningún agente químico a la fórmula, porque un filtro interno retiene los microorganismos que puedan entrar por la punta del envase.

Conviene recordar aquí un dato poco conocido: la tasa de contaminación de los frascos multidosis sin conservante que no disponen de este tipo de filtro se ha estimado en torno al 8,4%, una cifra nada despreciable que justifica que, cuando se opta por un formato sin aditivos, sea imprescindible elegir un envase tecnológicamente protegido o, directamente, recurrir a monodosis. De lo contrario, el remedio puede ser peor que la enfermedad.

Cuándo conviene pasarse a lágrimas sin conservantes

En la consulta aplicamos cinco criterios para decidir cuándo dar el paso de una lágrima con conservante a una sin conservantes. No es una decisión menor, porque también implica un cambio de pauta para el paciente y, en muchos casos, un pequeño sobrecoste que debemos justificar con argumentos clínicos, no con marketing.

• Aplicación de lágrimas más de cuatro veces al día de forma continuada, durante semanas o meses.
• Diagnóstico establecido de ojo seco moderado o severo, o de disfunción de la superficie ocular.
• Porte de lentes de contacto, especialmente blandas hidrofílicas, con uso de lágrimas a lo largo del día.
• Uso crónico de otros colirios con conservante (antihistamínicos, hipotensores oculares, antiinflamatorios tópicos).
• Presencia de daño corneal activo en la biomicroscopía: queratitis punteada, hiperemia persistente o alteración del menisco lagrimal.

Si tu bote de lágrimas dice "multidosis" y no especifica "sin conservantes" en el cartonaje, lo más probable es que lleve BAK u otro tensioactivo equivalente.

Cuando varios de estos criterios coinciden en un mismo paciente, solemos iniciar directamente con una formulación sin conservantes y revisamos a las cuatro o seis semanas la respuesta clínica: mejoría del BUT, desaparición de la tinción corneal, recuperación del confort al final del día y, con frecuencia, reducción del número de instillaciones necesarias. Los resultados, cuando el diagnóstico es correcto, suelen ser visibles desde la primera semana. Y, en los casos más cronificados, permiten ir retirando colirios complementarios que ya no aportan valor y que, en realidad, estaban cronificando la inflamación.

Lo que podemos hacer desde la próxima gota

Volviendo al caso que abría el artículo: al revisar la superficie ocular de la paciente encontramos una tinción corneal difusa con fluoresceína y un tiempo de rotura lagrimal de apenas cinco segundos. Su frasco, un multidosis clásico con BAK, llevaba abierto más de tres meses y se aplicaba las gotas con la lente de contacto puesta en el trabajo. Le explicamos el papel del conservante, sustituimos el bote por una fórmula sin conservantes en monodosis y le pedimos que aplicase la lágrima antes de ponerse la lente y después de retirarla, nunca durante el porte. A las tres semanas nos llamó para decir que, por primera vez en meses, había terminado una jornada sin pensar en sus ojos.

Cuando un paciente necesita lágrimas artificiales más allá de un uso puntual, la elección del conservante deja de ser un detalle menor del prospecto y pasa a formar parte del tratamiento. Leer la composición, preguntar en la farmacia o consultar con el óptico-optometrista antes de comprar el segundo bote es un gesto pequeño que evita meses de molestias que, en la mayoría de los casos, son perfectamente evitables. La superficie ocular tiene memoria: lo que le hacemos cada día, gota a gota, acaba sumando.